Уретровлагалищный свищ

Уретровлагалищный свищ является патологическим сообщением между мочеиспускательным каналом (уретра) и влагалищем. Это следствие травмы мочеиспускательного канала. Относится к редкой урогинекологической патологии, выявление которой происходит, приблизительно, в 15% случаев.

Распространенность болезни, и по каким причинам она возникает непосредственно связано с тем, насколько развита и доступна медицинская помощь. В развитой стране такой свищ можно обнаружить, в большинстве случаев, у женщины, возраст которых превышает 40-45 лет, и которые перенесли урогинекологическое вмешательство. В неразвивающейся и бедной стране появление у молодой женщины уретровлагалищного фистульного канала происходит из-за того, что недостаточно качественно оказана медицинская помощь при затяжном и тяжелом родоразрешении. Кроме этого, усугубление ситуации происходит по причине очень раннего замужества, когда девушке приходится рожать ребенка, а ее родовые пути еще недостаточно сформированы.

Почему появляется уретровлагалищный свищ?

Основной причиной образования свищевого хода является сквозное травматическое повреждение мягкой ткани, которая разделяет полость влагалища и уретру. Урологи и гинекологи выделяют основные группы причин, по которым формируется фистула. К таким группам относят:

• Урологическая операция. Практически в 70% случаев возникновение уретровлагалищного свища происходит из-за оперативного вмешательства, причиной которого стала урологическая или гинекологическая патология. Травмироваться мочеиспускательный канал и вагина могут, если удаляют дивертикулу уретры, парауретральную кисту, а также, если проводится передняя кольпорафия, криоабляция уретральных полипов, инъекционно вводится объемообразующий препарат.

• Сложное родоразрешение. Около 20 процентов случаев появления уретровлагалищного свища связано с акушерским фактором. В большинстве случаев, стенки, которыми разделена уретра и влагалище, разрушаются во время первого периода затяжного родоразрешения. Причина – сдавливаются мягкие ткани между головой ребенка и костью лобка. Наличие длительной ишемии провоцирует некроз тканей, затем будет образовываться фистула. Кроме этого, появление сквозного повреждения связано с разрывом родового пути, неосторожно выполненной акушерской операции (накладываются щипцы, вакуумный экстрактор).

• Авария, несчастный случай. Бытовое, производственное, дорожное травмирование – причины, по которым может образовываться фистульный ход, который служит соединительным звеном мочеиспускательного канала и влагалищной полости. Такое встречается приблизительно в 6-7% всех случаев. Травма появляется из-за автомобильной или железнодорожной катастрофы, если вводится инородное тело, произошло изнасилование, женщина упала на острую поверхность. Возможно проникающее ранение соединительного звена мочеиспускательного канала и уретры или разрыв, когда формируется рваная рана. В редких случаях, возникновение некроза происходит, если неосторожно ввести агрессивное химическое вещество.

Исключительно редкие случаи, когда формирование уретровлагалищного свища является осложнением генитальной или экстрагенитальной болезни, или их лечения. Кроме этого, появление уретровагинальной фистулы происходит при раке влагалища, шейки матки, мочеиспускательного канала.

Трудно лечить свищи, которые образовались после того, как была проведена лучевая терапия при онкологическом заболевании. Возникает патологическое сообщение, если на мочевыделительные органы распространился инфекционный процесс, который характерен для туберкулеза и брюшного тифа.

Образовывается уретровагинальный свищ в соответствии с двумя этапами. В начале происходит формирование патологического сообщения, причиной которого стало травматическое воздействие (прокол, разрыв, ишемия, химический или радиационный некроз). При мочеиспускании давление в сообщающих полостях отличается, поэтому происходит нарушение ранозаживляющего процесса. Далее свищевой ход гранулируется, эпителизируются, образовывается канал. В некоторых случаях, если произошла массивная травма или рецидив, происходит фиброзно-склеротическое изменение тканей, которые окружают фистулу.

Как классифицируют уретровлагалищный свищ

Чтобы систематизировать формы уретровагинального свища, учитывается, где расположена фистула, насколько тяжелое расстройство, а так же, как протекало предыдущее лечение. Существует ряд следующих видов свищевого хода между мочеиспускательным каналом и вагинальной полостью:

• Учитывая локализацию. Высокорасположенный – локализацией свища является проксимальный и средний отдел мочеиспускательного канала. Низкорасположенный – локализация фистульного хода – дистальная часть уретры. От расположения зависит, насколько будет нарушено мочеиспускание.

• Учитывая течение. Свищ бывает первичным и рецидивным. Первичный – это тот свищ, причиной формирования которого является повреждение. Повторное возникновение рецидивной фистулы происходит на месте первичного свища после того, как была проведена пластика. Повышается риск неоднократного послеоперационного рецидивирования и нарастания клинических признаков.

• Учитывая тяжесть. Существует три степени. Первая степень характеризуется небольшой фистулой в дистальном отделе мочеиспускательного канала. Вторая степень – свищ, локализацией которого является средняя и проксимальная часть, осложнением является недержание мочи. Третья степень – наличие множественных, рецидивных, послелучевых свищевых ходов, которые затруднительно вылечить.

Как проявляется уретровлагалищный свищ?

Основное проявление болезни – выделяется моча из влагалищной полости. Учитывая поперечник свища, вагинальное мочевыделение может быть как незначительным, так и интенсивным. Приблизительно, в 90% всех случаев нарушается мочеиспускание.

Если свищ расположен в дистальной области, отхождение мочи не нарушается. Начало фистулы в среднем или проксимальном отделе уретры характеризуется частичным или полным недержанием мочи. Она способна самопроизвольно выделяться во время физической нагрузки (кашель, чихание, смех), вертикального или горизонтального спокойного положения. Кроме этого, женщина может жаловаться на дизурическое расстройство. Струя мочи может разбрызгиваться.

Чем осложняется заболевание?

Так как моча оказывает раздражающее действие, активизируется условно-патогенная флора, или произошло вторичное инфицирование уретровагинального канала, может появиться инфекционно-воспалительный процесс. То есть возникает вагиноз, вульвовагинит, экзоцервицит, уретрит.

Кроме этого, инфекция может распространиться восходящим образом, в результате чего развивается эндоцервицит, цервицит, эндометрит, сальпингит, оофорит, аднексит, цистит, пиелонефрит. Из-за того, что моча постоянно подтекает из влагалищной полости, происходит мацерация кожных покровов наружного полового органа и невротическая экскориация.

Наличие такой патологии нарушает нормальное течение родоразрешения, повышается вероятность того, что разорвутся мягкие родовые пути. Также, из-за уретровлагалищного свища происходит ухудшение качества жизни женщины. У нее отсутствует нормальная половая жизнь, стремительно развивается депрессивное состояние, невроз, ипохондрия.

Как диагностировать заболевание?

В основном, при наличии типичной клинической картины и непосредственной связи болезни с урогинекологическим, акушерским или другим видом травмирования, уретровагинальный свищ определяется без каких-либо трудностей. Если присутствуют точечные и множественные фистулы, женщине назначается проведение дополнительного обследования.

Чтобы выбрать оптимальную методику лечения, необходимо определить, где именно расположен свищевой ход, какого он размера, в каком состоянии находятся слизистые оболочки рядомрасположенных органов.

Существует ряд информативных диагностических методов:

• Проведение гинекологического осмотра. Большой дефект будет достаточно заметен и будет хорошо прощупываться во время осмотра на гинекологическом кресле. Для этого используется влагалищное зеркало. Благодаря такому методу, происходит оценка эластичности мягкой ткани, выявляется рубцовая деформация. Чтобы верифицировать отверстие, в качестве дополнительной меры применяется кольпоскопия. Также, зондируется канал свища с наружной стороны уретры.

• Используется красящий пигмент. Чтобы выявить точечный свищ, который скрыт во влагалищной складке или рубце, производится введение красящего пигмента в мочевой пузырь. В большинстве случаев, используется метиленовая синь. Проводится интравагинальная установка ватного тампона, на котором можно будет обнаружить краситель после опорожнения мочевого пузыря. Кроме этого, пигментный раствор будет присутствовать на слизистых оболочках влагалища около фистулы.

• Проведение эндоскопического исследования. Назначение уретроскопии является оптимальным решением при получении подробной информации о свище. При помощи такого метода можно уточнить, где расположено устье фистульного канала, определить, какого он размера, морфологическое строение его ткани. Если врач подозревает наличие неопластического процесса, с помощью эндоскопа производится забор образца, который в дальнейшем отправляют на гистологическую экспертизу.

• Проведение уродинамического исследования. Чтобы определить, что спровоцировало недержание мочи и определить функциональные возможности замыкательной структуры, проводится профилометрия и урофлоуметрия. Такие диагностические методы важно проводить при наличии свища в дистальном отделе мочеиспускательного канала и необходимости оценки функционирования сфинктера.

Рентгенологический метод с использованием пигментного раствора (экскреторная урография, вагинография) сейчас используется в редких случаях. При наличии определенных показаний женщине назначается консультация других профильных врачей.

Как лечится уретровлагалищный свищ?

Единственный способ устранить фистульный ход – проведение хирургической пластики. Реконструировать мочеиспускательный канал это наиболее сложная проблема современной урологии и гинекологии. Особенно, если присутствует значительный дефект ткани и частичное или полное недержание мочи.

Учитывая тяжесть болезни, женщине могут назначить проведение следующих видов оперативного вмешательства:

• Ушивается свищевое отверстие. Если сохранилась эластичность окружающей ткани, свищ имеет небольшой размер, а его локализацией является дистальный отдел уретры, можно ограничиться раздельным ушиванием тканей мочеиспускательного канала и вагины. Процедура проводится после того, как их разобщили. Свищ ушивается через влагалище.

• Проведение пластики влагалищных стенок и мочеиспускательного канала. Вагинопластику назначают, если выявлены множественные свищи, и присутствует значительный дефицит тканей. Используются лоскуты, которые взяли из большой или малой половой губы. Процедура способствует устранению существующего дефекта. Кроме этого, снижается вероятность того, что уретровлагалищная фистула появится снова.

• Реконструируют свищ, проводят слинговую уретропексию. При сочетании патологии и недержания мочи назначается проведение двухэтапного оперативного вмешательства. Сначала, производится ушивание или пластика, благодаря чему, устраняют патологию. Затем, спустя 15-20 недель, проводят слинговую операцию. Она поможет восстановить уродинамику.

Несмотря на то, какой хирургический метод будет выбран, женщина должна тщательно подготовиться перед процедурой. Длительность подготовительного этапа варьируется от 8 до 25 недель. В процессе подготовки проводят полную санацию женских половых органов, мочевыводящих путей. Если есть возможность, восстанавливается репаративная способность влагалищной ткани и уретры. Благодаря такому подходу, минимизируется риск повторного возникновения болезни.